Терапия Принятия и Ответственности: Обзор • Психолог Ярослав Исайкин
Направления Психотерапии

Терапия Принятия и Ответственности: Обзор

ACT-терапия

Содержание:

  1. Что такое «Терапия Принятия и Ответственности»?
  2. Немного о названии «Acceptance and Commitment Therapy»
  3. Основные идеи ACT-терапии кратко и без пруфов
  4. Психологическая гибкость
  5. Основные отличия терапии АСТ от КПТ
  6. Исследования эффективности терапии принятия и ответственности
  7. Трансдиагностический подход в психотерапии
  8. Почему люди страдают?
  9. Шесть процессов Психологической Гибкости

 

Качество жизни определяется тем, что мы делаем, а не тем, что происходит у нас между ушами.

Что такое «Терапия Принятия и Ответственности»?

Acceptance and Commitment Therapy (Терапия Принятия и Ответственности) — направление психотерапии третьей волны когнитивно-поведенческого подхода.

Основная задача не избавление от тяжелых переживаний, а скорее научение не слишком реагировать на них. Это помогает не избегать ситуаций, которые их вызывают, что расширяет жизненный опыт и помогает понять, что для нас действительно важно и следовать этому. Терапевтический эффект заключается в том, что чем больше человек погружается в полезную в долгосрочном периоде деятельность, которая приносит удовлетворение, тем с большей вероятностью симптомы исчезнут, либо снизится потребность в их изменении.

Иначе говоря, цель ACT: поведение управляемое выбранными последствиями, а не аверсивными стимулами*. Именно количество такого поведения можно определить как психическое здоровье

*Или жизнь управляемая пряниками, а не внутренними кнутами

Кратко, я бы описал этот подход как смесь майндфулнесс, бихевиоризма, экзистенциализма и позитивной психологии с научной основой в теории языка. Используется очень широкий набор терапевтических интервенций из разных направлений, но для очень конкретных целей.

Немного о названии «Acceptance and Commitment Therapy»

Acceptance and Commitment Therapy сокращается как «Act», что переводится как «Действие». В повседневности говорят «Аct-терапия» (произносят «Экт-терапия»)

Полное же название на русский язык адекватно перевести очень трудно, да ещё так, чтобы аббревиатура сохранила метафорический смысл:

  • Acceptance – процесс принятия, как если вам что-то дали и вы взяли. Или как принимание как приём гостей. Как одобрение, приятие (вос-приятие), признание, подтверждение существования чего-либо, как «окей, да, ладно, это есть».

Смысл Acceptance в беззащитном, но осознанном контакте с переживаниями, вместо борьбы/уклонения ради Commitment

  • Commitment – обычно переводят как обязательство, приверженность, в том смысле, как качество верности, преданности своему делу, как соблюдение договора или следование обещанию. Ну или ответственность, как взять жизнь в свои руки, а не проблем.

Смысл Commitment в целеустремленности, как совершении действий имеющих значение

В общем, в русском языке чаще всего встречается перевод “терапия принятия и ответственности”, реже “принятия и обязательств” или “приёма и последовательности”.

Основные идеи ACT-терапии кратко и без пруфов

  1. Если проблема хроническая, то попытки решения являются её частью. Решение и есть проблема
  2. Жизненные трудности и страдания — норма человеческой жизни. Нормально, иногда быть ненормальным.
  3. Большинство психологических проблем связаны с уклонением или контролем внутренних переживаний.
  4. Внутренние переживания слабо поддаются контролю в долгосрочном периоде.
  5. Контроль превращает “иногда страдать” в “постоянно”.
  6. Внешнее поведение более контролируемо, чем внутренние переживания
  7. Продуктивнее тратить усилия на то, чтобы лучше жить, чем лучше себя чувствовать.

 

Психологическая гибкость

Научная основа этого подхода (Relation Frame Theory) говорит, что проблема не в том, что у нас в жизни случаются проблемные переживания. Их просто не может не быть, потому что наше мышление так устроено. Проблема в том, что часто мы их искусственно усиливаем способами, которые нам только кажутся продуктивными.

В итоге это приводит к тому, что нам начинает сильнее мешать жить не само негативное переживание*, а всё то, что мы делаем чтобы только его не испытывать.

*Собственно, если бы оно не мешало, мы бы вряд ли на переживание внимание и обратили, назвав его “негативным”.

 

АСТ-терапия трансдиагностична и исходит из того, что причина всех страданий и любого психического расстройства в избыточном застревании, фиксации на внутреннем опыте.  Избыточность этой фиксации на внутренних ограничениях приводит к тому, что человек становится настолько скован в своих действиях, что погружается в гибернацию, пассивность, гедонизм, импульсивность или прокрастинацию и не может адаптироваться к изменениям.

Процесс застревания Примеры мыслей Чем мешает адаптации
На контроле эмоций и чувств Делаю так, чтобы не чувствовать себя плохо Действия направленные на избегание, уклонение сильнее ухудшающие ситуацию
На внимании к мыслям Делаю так, потому что надо или должен Действия управляются ограничивающими непроверяемыми правилами
На размышлениях о прошлом и будущем А вдруг? А почему? А что если? Действия не реагируют на обратную связь от настоящего момента
В представлениях о себе и мире Делаю так, потому что Я такой Действия основанные на одной точке зрения

 

Всё это зовётся “психологической ригидностью” и создаёт порочный круг, где скованность в действиях, создает ещё больше проблем в жизни, которые усиливают застревание на внутреннем опыте и сковывают действия ещё сильнее.

Поэтому цель терапии принятия и ответственности в развитии “психологической гибкости”, как модели психического здоровья.

Психологическая гибкость — готовность испытывать и не вмешиваться во внутренний опыт, полностью связавшись с настоящим моментом, в движении к своим целям и ценностям.

Всё это о умении не мешать внутреннему опыту (мыслям, самоопределению, чувствам, эмоциям) быть разными, любыми и благодаря этому, уметь разно действовать, в зависимости от целей.

Психологическая гибкость измеряется опросником Acceptance & Action II (AAQ-II).

Низкие уровни психологической гибкости в AAQ-II связаны с более высокой вероятностью психопаталогии, депрессии, тревог, страхов и низкого качества жизни.

Пройти AAQ-II и оценить уровень психологической гибкости можно здесь: http://iyaroslav.ru/test/acceptance-action-questionnaire

 

Основные отличия терапии Принятия и Ответственности от Когнитивно-Поведенческой терапии

КПТ АСТ
Эмоции Изменение стимулов вызвавших эмоцию через изменение оценки, десенсибилизацию Изменение дезадаптивной реакции на эмоцию через майндфулнесс и изменение поведения
Мысли Изменение содержания мыслей через когнитивную реструктуризацию и эксперименты Изменение реакции на мысли, независимо от содержания через когнитивное расцепление
Поведение Изменение поведения для совладания со стимулом Изменение поведения для контакта с ценностями
Метафора Человек как вычислительная машина Человек как эволюционирующий организм
Цель Ослабление болезненных симптомов Улучшение функционирования, независимо от диагноза
Философия Критический рационализм (истина зависит от проверки на опровержимость) Контекстуальный функционализм (истина зависит от её полезности в определенной ситуации)

 

Исследования эффективности терапии принятия и ответственности

Согласно американской ассоциации клинической психологии, АСТ рекомендуется как подход с подтвержденной эффективностью для следующих проблем:

  1. Депрессия (16 РКИ)
  2. Смешанная тревожность (18 РКИ)
  3. Обсессивно-компульсивное расстройство (1 РКИ)
  4. Хронические боли (19 РКИ)
  5. Стресс (13 РКИ)
  6. Психозы (3 РКИ)

*РКИ — количество рандомизированных-контролируемых исследований

Список всех исследований АСТ можно увидеть здесь:

Вот несколько из них:

КПТ против АСТ при большом депрессивном расстройстве

КПТ против АСТ при смешанном тревожном расстройстве

КПТ против АСТ против листа ожидания при социальной тревожности

 

По сравнению с КПТ, эффективность, в итоге и в целом, одинаковая.

 

Вокруг этого много споров, сторонники АСТ говорят, что исследования КПТ больше спонсируются, а сторонники КПТ говорят, что АСТ слишком мягко оценивается, с меньшим отсевом.

Вообще, КПТ за почти полувековую историю не улучшила свою эффективность, несмотря на усложнение, новые методы, кучу школ и техник. АСТ старается решить эту проблему через процесс-ориентированную модель. Дизайн метода таков, что задаёт фундамент, который позволяет проще исследовать конкретные терапевтические процессы/компоненты и определять какие из них работают лучше, а какие нет.

Вот пример того, как исследуются разные компоненты психотерапии: принятие, расцепление, ценности, контакт с настоящим, майндфулнесс и их отдельная эффективность

Возможно ли что к улучшению качества жизни могут вести разные пути?

Может быть победа в войне против ваших переживаний и не является обязательным условием, чтобы двигаться дальше?

Что если самым простым способом двинуться в сторону улучшения качества жизни могло бы быть прекращение этой войны?

Трансдиагностический подход в психотерапии

Идея о том, что страдание лучше всего описывается с точки зрения биохимической аномалии, имеет поверхностно привлекательную обратную сторону, а именно, что здоровье и счастье являются естественными гомеостатическими состояниями человеческого существования. Это предположение о здоровой нормальности лежит в основе традиционных медицинских подходов к физическому здоровью. Учитывая относительный успех физической медицины, неудивительно, что сообщество поведенческого и психического здоровья также приняло это предположение.

Традиционная концепция физического здоровья — это просто отсутствие болезни. Предполагается, что, сам по себе организм должен быть здоровым, но физическое здоровье может быть нарушено инфекцией, травмой, токсичностью, снижением физической нагрузки или неупорядоченными физическими процессами. Точно так же предполагается, что люди по своей природе счастливы, дружелюбны, альтруистичны и умиротворённы, но это типичное состояние психического здоровья может быть нарушено особыми эмоциями, мыслями, воспоминаниями, историческими событиями или состояниями нервной системы

Исходя из предположения о здоровой нормальности, в медицинском подходе к лечению психических заболеваний считается, что чем точнее мы диагностируем расстройство, тем лучше мы сможем подобрать лечение. Но:

  1. Диагностическая цель редко достигается. К примеру при депрессивном расстройстве, показатель сопутствующих заболеваний достигает 80% (Kessler et al., 2005). В психиатрических учреждениях, подавляющее большинство пациентов, получающих лечение, вообще не имеют диагностируемого состояния. (Strosahl, 1994). И даже если оно диагностировано, то психотерапевту всё равно приходиться работать с обычными проблемами такие как работа, отношения, идентичность, эмоции, привычки и смысл жизни.
  2. Одни и те же методы психотерапии работают со многими симптомами (Kupfer et al., 2002).
  3. Гипотеза о наличии определенной этиологии расстройств не оправдалась. Биологические маркеры не обнаружены. Большинство симптомов представляют собой патологический избыток нормального поведения и мышления. Это привело к патологизации нормальных переживаний человека.
  4. Снижение частоты и тяжести негативной симптоматики слабо коррелируют с улучшением социального функционирования и качеством жизни

Поэтому АСТ разрабатывалась как трансдиагностический подход. Он основан на общих процессах, объясняющих человеческие страдания в целом, независимо от диагноза и предлагает иную модель психологического здоровья — «психологическая гибкость». Мета-анализ 2005 года (PMID: 16300724), говорит о том, что отсутствие психологической гибкости очень хорошо предсказывает большинство форм психопатологии.

Почему люди страдают?

Большинство культурных традиций, соглашаются с тем, что страдания – это нормальная и естественная составляющая жизни. Но многие психологические подходы такого мнения не разделяют.

Ядро АСТ основано на идее, что человеческий язык как и порождает наши величайшие достижения, так и наши страдания. Но не просто язык, как озвучивание чего-либо, а в принципе любая деятельность, оперирующая символами.

Когда животные подвергаются неприятному воздействию, они реагируют избеганием неприятного. Они убегают, кричат, проявляют агрессию или цепенеют. Как правило эти реакции ограничены во времени и после исчезновения неприятного — их состояние довольно быстро возвращается в норму.

Люди же, из-за способности к языку могут в случае неприятности устанавливать сходства и различия между текущими и прошлыми событиями, формировать отношения между ними и делать прогнозы, о том, чего ещё не произошло.

Благодаря этому люди развиваются и по этой причине люди могут страдать из-за стимулов, которых уже/ещё нет в окружающей среде.

Боль и страдания не одно и то же. Боль вызывается средой. Страдания – нашим языком. Просто избавить от боли — слабо влияет на снижение страданий. Боль неизбежна. Проблемы будут.

И благодаря нашему языку, мы всегда о них можем вспомнить или себе их вообразить.

И уже это создаёт страдание.

Мышление, которого не может не быть, усиливает наши проблемы двумя способами:

  1. Когнитивная спутанность (слияние/сцепление/cognitive fusion) – страдания происходят когда люди настолько буквально верят, в то что у них на уме, что отождествляют себя со своим мышлением. Люди запирают себя в тюрьму из правил, которые создал их ум. Мы не обучены различать, когда полезно обращать внимание к своим мыслям, а когда нет.
  2. Избегание опыта (experiential avoidance) – это следствие спутанности с идеями, которые поощряют попытки подавить, контролировать и устранить переживания, потому что так мы поступаем с внешними событиями. Но существует ироничный парадокс при попытке избежать, подавить или устранить нежелательные личные переживания, поскольку часто такие попытки приводят к увеличению частоты и интенсивности опыта, которого следует избегать (Wenzlaff & Wegner, 2000). А так как большинство переживаний не подлежат произвольной регуляции, у человека остается только одна главная стратегия: эмоциональное и поведенческое избегание.

В итоге спутанность и избегание приводят к тому, что люди ассоциируют себя со своей проблемой. Проблема начинает определять то, кем человек является.

Чем больше человек уделяет внимание своей проблеме, тем более оно становится узким.

А чем более узко внимание, тем выше ригидность и меньше гибкости.

Жизнь проходит мимо, пока человек тратит всё время на внутреннюю борьбу.

Жизнь начинает основываться на том, чего мы не хотим, снижении дискомфорта, вместо получения удовольствия от движения к тому, что мы ценим.

Всё это в долгосрочном периоде это приводит к сокращению жизненного пространства. Жизнь начинает состоять из одних лишь избеганий, контроля мыслей и чувств, которые становятся всё более и более подавляющими, а способность наслаждаться жизнью и настоящим моментом постепенно увядает.

Общий ход терапии принятия и ответственности сводится к тому, что клиент сначала перестает бороться со своими чувствами и эмоциями. Они приходят и уходят и все. Затем вводится экзистенциальный элемент — ощущение самости, не основанное на прошлом опыте слияния со своими эмоциями и мыслями. После чего постановка целей и действия, направленные на их достижение.

Шесть процессов Психологической Гибкости

Психологическая гибкость состоит из 6 терапевтических процессов или навыков, под которые могут попадать разные техники, методы и интервенции из разных школ психотерапии.

6 процессов психологической гибкости

Принятие — открытость и готовность позволить происходящему внутри быть таковым, какое оно есть, без намерения изменить. Противоположность — избегание, контроль, уклонение от внутреннего опыта.

Расцепление – навык диссоциированного отношения к мыслям, благодаря чему, они оказывают меньшее влияние на поведение или эмоции, вместо восприятия мира сквозь мысли.

Здесь и сейчас – контакт с настоящим моментом и гибкое внимание, вместо застревания в мыслях о прошлом или будущем.

Наблюдающее Я – способность рассмотреть опыт в перспективе, гибкое самовосприятие, вместо застревания в своей истории и самоопределении

Ценности – понимание чего вы хотите, кем желаете стать и следование этому, вместо бессмысленности происходящего или откладывания жизни

Действия – малые шаги к целям, не смотря на неудачи. Обучение навыкам, планирование и решение проблем, вместо прокрастинации, гибернации, изоляции

Все эти 6 процессов глубоко взаимосвязаны между собой. Например, сцепленность с мыслями, вызывает избегание опыта и уводит от настоящего момента. Принятие опыта само по себе не имеет смысла, без направленных действий. Если неизвестны ценности, неизвестно какие действия совершать. А без контакта с наблюдающим «Я»  отпускание переживаний, может казаться угрозой «Я» и мешает принятию.

В глубине, между процессами разницы особо и нет. И в своём самом полном выражении каждый процесс является всеми остальными.

На моём сайте вы можете пройти несколько тестов, для оценки своей психологической гибкости с точки зрения АСТ: http://iyaroslav.ru/tag/терапия-принятия-и-ответственности

Более глубоко все 6 процессов я разберу в следующем материале.

Подписывайтесь, чтобы не пропустить продолжение

Telegram

Вконтакте

Youtube

 

Большинство людей считают, что некоторые мысли и чувства должны быть убраны прежде чем они смогут сфокусироваться на вопросах качества жизни.  Но это не обязательно правда.

Полезное!

Чат о Психотерапии (Telegram)

Блог ВКонтакте: Психотерапия, которая работает

Блог в Telegram: Психология и всё такое

 

Лекция о Майндфулнесс-медитациях в Психотерапии

Полезное